di C0rrado Canovi e Dario Ruggeri

Quando si parla di DPCM sui Nuovi LEA, la discussione ruota sempre attorno all’introduzione, per alcuni dispositivi tra cui gli apparecchi acustici, delle procedure pubbliche d’acquisto (leggasi: gare d’appalto) in luogo dell’attuale sistema tariffario. Si tratta del tema maggiormente dibattuto e sul quale si sono nel tempo espressi, oltre ad ANA e ANAP, Camera e Senato, numerose Associazioni di pazienti, Confindustria Dispositivi Medici e CONSIP (la centrale d’acquisto della pubblica amministrazione) senza dimenticare la giustizia amministrativa, che ha ormai – dopo cinque anni – prodotto un vero e proprio corpus di sentenze sull’argomento.

Esiste, però, un altro cambiamento introdotto dal DPCM sui nuovi LEA di cui si parla meno di quanto sarebbe necessario, nascosto in poche righe dell’allegato 5, che rischia di avere un impatto pari (se non maggiore) sui pazienti assistiti, ed è l’introduzione di requisiti audiologici per l’ottenimento dell’apparecchio acustico, fino al D.M. 332/99 non presenti per i pazienti in possesso di attestazione di invalidità pari o superiore al 33%:

“I livelli di perdita uditiva che danno diritto alla protesizzazione sono: per gli assistiti maggiori di anni 18, ipoacusia bilaterale, rilevata senza protesi, da 55 dB HL nell’orecchio migliore, sulla media delle frequenze 500, 1.000, 2.000, 4.000 Hz; viceversa, per i minori di anni 18, il diritto alla protesizzazione non prevede limiti di riferimento. In entrambi i casi sono escluse le cofosi”.

Prima di analizzare l’impatto di questi requisiti sugli assistiti, occorre sgomberare il campo da un possibile elemento di confusione con un altro requisito richiesto in fase di autorizzazione alle forniture tramite SSN: si tratta della soglia di 65 dB sull’orecchio migliore, che viene, però, richiesta agli assistiti affetti esclusivamente da ipoacusia in assenza di altre disabilità concomitanti, in altre parole, è il livello di ipoacusia che fa raggiungere immediatamente il 33% più uno di invalidità.

Questi nuovi requisiti audiologici, al contrario, sono una precondizione richiesta a tutti gli assistiti, indipendentemente dal loro livello di invalidità. Si tratta, quindi, di una modifica degli aventi diritto che impatta esclusivamente sui cittadini ipoacusici.

In uno studio elaborato da CEIS, il Centro Studi Economici e Internazionali dell’Università di Tor Vergata, è stato analizzato l’impatto dell’introduzione delle nuove soglie sull’assistenza audioprotesica, con una stima – allarmante – di una riduzione di circa 40.000 aventi diritto già nel 2021 (circa il 38% del mercato sociale). E questi numeri sono destinati a crescere in valore assoluto negli anni a venire fino ad oltre 48.000 pazienti con ipoacusia lieve e moderata nel 2026.

Il risparmio, per l’amministrazione pubblica, ottenibile riducendo il numero degli aventi diritto, è stato stimato in circa 51 milioni di euro nel 2016 e fino a 67 milioni di euro nel 2026 – pari a un risparmio totale di circa 432 milioni di euro nel periodo 2020-2026.

Ma si tratta di vero risparmio? Entriamo nel dettaglio.

Le alternative per un paziente ipoacusico con un livello di perdita non sufficiente a garantire il diritto alla protesizzazione acustica sono due: rivolgersi al mercato privato o, peggio, non porre alcun rimedio alla perdita d’udito.

Nel primo caso i pazienti, costretti a sostenere una spesa interamente out of pocket, spenderebbero da circa 95 milioni di euro nel 2021 a 105 nel 2026, pari a circa 715 milioni extra direttamente a loro carico.

Se invece tali cittadini ritenessero non sostenibili i costi di una protesizzazione a mercato libero, ciò potrebbe tradursi in un aggravio significativo del costo sociale dell’ ipoacusia non rimediata, da 180 milioni di euro nel 2021 a 220 nel 2026, pari a circa 1,4 miliardi di euro nel periodo considerato! All’ipoacusia non rimediata sono generalmente associate una riduzione della qualità della vita, una diminuzione della produttività e una maggiore incidenza di patologie croniche correlate all’ipoacusia. Tutti questi elementi concorrono a formarne il costo sociale. Recentemente, l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha stimato che tale costo possa variare da un minimo di 315 ed un massimo di 346 miliardi di dollari per i paesi ad alto reddito e trai 728 e gli 812 miliardi di dollari su scala globale.

E con uno sguardo internazionale, la scelta del legislatore renderebbe l’Italia, tra i Paesi che prevedono un sistema di compartecipazione pubblica all’acquisto di dispositivi acustici, quello nel quale è più difficile accedere al contributo pubblico per il trattamento dell’ipoacusia. Ecco alcuni esempi: 

Australia: 23 dB su 3 frequenze, pari a circa 30 dB su 4 frequenze

UK: Nessuno. È sufficiente la prescrizione medica

Olanda: 35 dB medi nell’orecchio peggiore

Francia: 30 dB medi nell’orecchio peggiore

Belgio: 40 dB medi nell’orecchio migliore

Germania: 40 dB medi nell’orecchio migliore

Svizzera: Nessuno. È sufficiente la prescrizione medica

Danimarca: 30 dB medi nell’orecchio peggiore

Svezia: 30 dB medi nell’orecchio peggiore

(Livelli di ipoacusia richiesti per l’accesso al contributo pubblico per l’assistenza audioprotesica in alcuni Paesi)

L’introduzione di un’ulteriore soglia minima all’accesso alla protesizzazione acustica non solo non è costo-efficace, ma insisterebbe, inoltre, sui pazienti caratterizzati da una ipoacusia leggera o moderata, vale a dire proprio su coloro che, in una prospettiva di salute pubblica, andrebbero maggiormente incentivati in quanto caratterizzati da un basso tasso di adozione.

Oggi, grazie alla professionalità dell’Audioprotesista, professionista sanitario laureato e ordinato, ed al costante progresso tecnologico degli ausili per l’udito, è possibile intervenire tempestivamente e in modo appropriato su tutte le perdite d’udito migliorando sensibilmente la vita dei pazienti ipoacusici e ostacolando in anticipo l’insorgenza di danni cognitivi spesso irreversibili. L’aspettativa di vita continua ad aumentare, e la sfida per tutto il sistema sanitario è assicurare, a tutti gli assistiti, anni di qualità: le persone ipoacusiche, generalmente anziani che sperimentano quotidianamente una carenza di stimoli sonori, rischiano seriamente di comprometterli.

Ma ciò non basta. Per affrontare – e risolvere – i problemi dei cittadini con deficit uditivo ed i costi sociali ad essi legati, è necessario che lo Stato si impegni a garantire un accesso alle cure efficace dal punto di vista del governo della spesa, e – soprattutto – clinicamente appropriato.